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Farmacología Clínica -Dosis-Terapeútica-Elección
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Clasificación de los Antibióticos
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ANTIBIOTICOS
Descripción Mecanismos de acción y clasificación
Efectos adversos de los antibióticos Antibióticos Beta-lactamicos4
Aminoglucosidos Macrólidos Tetraciclinas Cloramfenicol
Glicopeptidos Lincomicina y Clindamicina Metronidazol
Quinolonas Sulfamidas Otros antibióticos
DESCRIPCION
Los antibióticos, o agentes antimicrobianos, son sustancias (obtenidas de bacterias u hongos, o bien obtenidas de síntesis química) que se emplean en el tratamiento de infecciones.
La elección de uno u otro antibiótico en el tratamiento de una infección depende del microorganismo (obtenido por cultivo o supuesto por la experiencia), de la sensibilidad del microorganismo (obtenida por un antibiograma o supuesta por la experiencia), la gravedad de la enfermedad, la toxicidad, los antecedentes de alergia del paciente y el costo. En infecciones graves puede ser necesario combinar varios antibióticos.
La vía de administración puede ser oral (cápsulas, sobres), tópica (colirios, gotas, etc) o inyectable (intramuscular o intravenosa). Las infecciones graves suelen requerir la vía intravenosa.
MECANISMOS DE ACCION Y CLASIFICACION
Los antibióticos actúan a través de 2 mecanismos principales: Matando los microorganismos existentes (acción bactericida), e impidiendo su reproducción (acción bacteriostática). Su mecanismo de acción predominante los divide en 2 grandes grupos:
Bactericidas
Beta-lactámicos (Penicilinas y cefalosporinas)
Glicopéptidos (Vancomicina, teicoplanina)
Aminoglucósidos (Grupo estreptomicina)
Quinolonas (Grupo norfloxacino)
Polimixinas Bacteriostáticos
Macrólidos (Grupo eritromicina)
Tetraciclinas
Cloramfenicol
Clindamicina, Lincomicina
Sulfamidas
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIBIOTICOS
Alergia. Muchos antibióticos producen erupciones en la piel y otras manifestaciones de alergia (fiebre, artritis, etc), en un pequeño número de personas predispuestas.
Disbacteriosis. Al eliminar también bacterias "buenas" (de presencia deseable en el tubo digestivo) pueden producir dolor y picor en la boca y la lengua, diarrea, etc.
Sobrecrecimientos. Algunos antibióticos eliminan unas bacterias pero hacen crecer otras bacterias u hongos.
Resistencias. Las bacterias intentan hacerse resistentes rápidamente a los antibióticos, y la administración continua o repetida de antibióticos para enfermedades menores favorece la aparición de estas resistencias.
Toxicidad. Los antibióticos pueden dañar los riñones, el hígado y el sistema nervioso, y producir todo tipo de alteraciones en los glóbulos de la sangre.
ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS
PENICILINAS
Las penicilinas son los antibióticos más antiguos, y siguen siendo los de primera elección en muchas infecciones. Actúan rompiendo la pared bacteriana. Existen muchos tipos de penicilina:
1. Penicilina G. Se utiliza por vía intravenosa (penicilina G sódica), intramuscular (penicilina G procaína, penicilina G benzatina), u oral (penicilina V). Es de primera elección en infecciones como las causadas por estreptococos o en la sífilis. Muchas bacterias, sin embargo, la inactivan produciendo un enzima (beta-lactamasa).
2. Penicilinas resistentes a la beta-lactamasa (tipo cloxacilina). Pueden con algunas bacterias que producen beta-lactamasa, como el estafilococo.
3. Aminopenicilinas (Amoxicilina, ampicilina, etc). Tienen más actividad frente a los microorganismos llamados ?gram-negativos?, y si se asocian con sustancias como el ácido clavulánico o el sulbactam, también pueden con las bacterias que producen beta-lactamasa, como el estafilococo.
4. Penicilinas antipseudomona. (Tipo carbenicilina o piperacilina). Como su nombre indica, pueden actuar contra Pseudomona (una bacteria peligrosa que causa infecciones muy graves).
CEFALOSPORINAS
Son antibióticos en parte similares a las penicilinas, pero a diferencia de aquéllas (que proceden parcial o totalmente del hongo Penicillium), las cefalosporinas son totalmente de síntesis química. Las cefalosporinas se clasifican en "generaciones", según el tipo de bacterias que atacan:
1. Cefalosporinas de 1ª generación: cefadroxilo, cefalexina, cefalotina, cefazolina.
2. Cefalosporinas de 2ª generación: cefaclor, cefuroxima, cefonicid, cefamandol?
3. Cefalosporinas de 3ª generación: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefixima?
OTROS ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS
Imipenem y aztreonam son los prototipos de nuevos grupos antibióticos beta-lactámicos. El ácido clavulánico o el sulbactam tienen muy poca actividad, pero inhiben la beta-lactamasa que producen muchas bacterias, por lo que se asocian con otras penicilinas para aumentar su actividad.
AMINOGLUCOSIDOS
Estreptomicina. Actualmente se usa (generalmente asociada) para tratar tuberculosis y brucelosis, y en infecciones raras como tularemia y peste.
Neomicina. Se usa sólo por vía tópica (pomadas, colirios, gotas para los oídos, etc), por su toxicidad. Puede producir alergias de contacto.
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina. Se usan sólo en infecciones graves por microorganismos de los llamados ?gram-negativos?.
Todos los aminoglucósidos son tóxicos sobre el riñón y el oído
MACROLIDOS
La eritromicina y fármacos similares (claritromicina, azitromicina, etc) son activos, sobre todo, frente a microorganismos de los llamados ?gram-positivos? y tienen utilidad en muchas infecciones (amigdalitis, infecciones bucales, neumonías ,etc), sobre todo en alérgicos a penicilina. Producen molestias de estómago en muchas personas.
TETRACICLINAS
Las tetraciclinas (oxitetraciclina, demeclociclina, doxiciclina, minociclina, aureomicina?) tienen un espectro de actividad muy amplio. Se utilizan en infecciones de boca, bronquitis, e infecciones por bacterias relativamente raras como rickettsias, clamidias, brucelosis, etc, y en la sífilis en alérgicos a penicilina. Producen molestias de estómago,sobreinfecciones, manchas en los dientes, y crecimiento anormal de los huesos en niños y fetos de mujer gestante. Nunca deben usarse en niños < de 8 años ni en el 1.er trimestre de gestación.
CLORAMFENICOL
Es un antibiótico de espectro muy amplio, pero puede producir una anemia aplásica (falta completa de glóbulos rojos por toxicidad sobre la médula ósea), que puede llegar a ser mortal. Por ello, su empleo se limita al uso tópico en colirios y gotas para los oídos ("chemicetina"); así como para infecciones muy graves cuando los otros antibióticos son menos eficaces o más tóxicos, como por ejemplo fiebre tifoidea y algunas meningitis.
GLICOPEPTIDOS: VANCOMICINA, TEICOPLANINA
Son antibióticos muy activos frente a microorganismos llamados "gram-positivos", incluso los resistentes a penicilinas y cefalosporinas. Por ello se emplean en infecciones hospitalarias graves, sobre todo en alérgicos a penicilina.
LINCOMICINA Y CLINDAMICINA
Son activos también frente a microorganismos llamados "gram-positivos", pero además pueden con otros microorganismos llamados anaerobios. También se emplean en infecciones de hospital, sobre todo en alérgicos a penicilina. La clindamicina se utiliza tópicamente en algunas infecciones de piel.
METRONIDAZOL
Se utiliza contra unos microorganismos llamados protozoos (Giardia, Tricomona y otros), y también contra los llamados anaerobios. Dependiendo del tipo de infección, se puede usar por vía oral, intravenosa o en óvulos vaginales.
QUINOLONAS
Hay 2 subgrupos de quinolonas. Las más antiguas (ácido nalidíxico, ácido pipemídico) sólo actúan contra algunos microorganismos de los llamados ?gram-negativos? y se utilizan sólo como antisépticos urinarios (en infecciones leves de orina). Las más recientes, o fluoroquinolonas, incluyen fármacos como norfloxacino, ciprofloxacino y ofloxacino, y son activos frente a otras muchas bacterias, incluyendo la llamada Pseudomona (una bacteria peligrosa que causa infecciones muy graves).
SULFAMIDAS
Son agentes antimicrobianos sintéticos, bacteriostáticos, con un espectro amplio que abarca la mayoría de los "gram-positivos" y muchos ?gram-negativos?. Actualmente en relativo desuso, a excepción de algunas sulfamidas tópicas (sulfadiazina argéntica, mafenida), y de la combinación trimetoprim-sulfametoxazol ( o cotrimoxazol) que se usa en infecciones urinarias y bronquiales, en la fiebre tifoidea y en otras infecciones, y que es de elección para el tratamiento y la prevención de la neumonía por el protozoo Pneumocystis carinii, que afecta a los pacientes con SIDA.
OTROS ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS
Los tuberculostáticos son un grupo de fármacos (rifampicina, isoniazida, etambutol, pirazinamida?) referidos en la guía TUBERCULOSIS. Los polipéptidos (polimixina B, colistina, bacitracina) son tóxicos y su uso se limita a la aplicación tópica. La espectinomicina se emplea sólo en el tratamiento de las infecciones gonocócicas (Ver ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL).
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Antibióticos-Indicaciones y dosis
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ANTIBIOTICOS ( 2DA. PARTE ) - CEFALOSPORINAS
Son antibioticos beta-lactamicos. Segun su actividad antimicrobiana se
clasifican en 3 grupos:
Primera, Segunda y Tercera generacion.-
CLASIFICACION: Primera generacion
Cefalotina Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefaloridina
Segunda generacion
Cefuroxima Acetil-cefuroxima Cefaclor Cefoxitima
Tercera generacion
Sin actividad anti-pseudo monal
Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona Cefixima
Con actividad pseudo monal
Ceftazidima Cefpiroma Cefoperazona Cefpiramida
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION
Se emplean por via oral cefadroxilo, cefadrina y cefalexina. Tienen muy buena absorcion gastrointestinal. Los compuestos empleados por via endovenosa son cefalotina y cefazolina. No atraviesan la barrera hematoencefalica por lo que no deben usarse en meningitis.
Actividad antimicrobiana
Se utilizan frente a:
streptococo pneumoniae
streptococo pyogenes
streptococo viridans
stafilococo aureus meticilo sensible
proteus, E.
coli
klepsiela.
No debe usarse en enterococo ni stafilococo meticilo resistente.-
Indicaciones
a)Infecciones stafilococcicas (fuera del SNC)
Artritis
Endocarditis
Sepsis primaria
Osteomielitis
Supuracion pleuro pulmonar
Celulitis
b)Infeccion urinaria
c)Profilaxis prequirurgica
d)Segunda eleccion en las infecciones streptococcicas (primera eleccion penicilina)
Dosis
Cefalotina : 100 mg/kg. dia intervalo 6 horas, intravenoso.
Cefalexina : 25-50 mg./kg. dia intervalo 6/8 hs., via oral
Cefazolina : 100 mg./kg. dia intervalo 8 hs. , Intravenoso
Cefadroxilo: 50 mg. Kg. Dia intervalo 12 hs. , via oral
Efectos adversos Hipersensibilidad: rash cutaneo
Reaccion cruzada con penicilina ( 5 a 10 %)
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACION
Se emplean por via oral cefaclor y acetil-cefuroxima. Los compuestos empleados por via endovenosa son cefuroxima y cefoxitina.
Actividad antimicrobiana
Se diferencian de las cefalosporinas de primera generacion porque tienen mayor actividad frente a bacilos gram negativos.
Indicaciones Cefoxitina: puede usarse como monodroga o asociada a un aminoglucocido. a)Infecciones mixtas (aerobios y anaerobios)
b)Sepsis intra abdominal
c)Infecciones tocoginecologicas
d)Profilaxis cirugia abdominal o ginecologica
Cefaclor: util frente a stafilococos, streptococos y haemophilus a)Util en pediatria por su administracion oral b)Infeccion urinaria c)Infecciones de piel y partes blandas d)Infecciones respiratorias altas y bajas Cefuroxima: util frente a stafilococos, streptococs y haemophilus a) Artritis en ninos b) Supuracion pleuropulmonar c) Meningitis por stafilococos aureus Dosis Cefaclor:20 - 40 mg./kg/ dia- intervalo 8/12 hs. Via oral Cefoxitina: 100 mg./kg/ dia - intervalo 6 hs. Via endovenosa Cefuroxima: 100-250 mg/kg/dia - intervalo 8 hs. Via endovenosa 250 mg/kg/dia en meningitis Acetil-cefuroxima: 20 - 40 mg/kg/dia - intervalo 12 hs. Via oral Efectos adversos Similar a los de las cefalosporinas de primera generacion.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION Tienen mayor actividad que las de segunda generacion frente a bacilos gram negativos y haemophilus influenzae. Estables frente a beta-lactamasas. Niveles bactericidas en LCR. Buena difusion a los tejidos. Excrecion renal excepto ceftriaxona y cefoperazona que lo son por via biliar. Actividad antimicrobiana-dosis Cefotaxima: Actividad aumentada frente a S.Aureus. 100-150 mg/kg/dia- intervalo 6/8 hs. Endovenosa o intramuscular Cefazidima: Actividad aumentada frente a pseudomona y no frente a anaerobios y stafilococos. 100-150 mg/kg/dia - intervalo 8/12 hs. Endovenosa o intramuscular. Cefixima: Actividad aumentada frente a bacilos gram negativos y no pseudomonas y stafilococos 400mg/dia - intervalo 24 hs. Via oral. Ceftriaxona: Espectro similar a Cefotaxima. 25-100 mg/kg/dia - Endovenosa o intramuscular. Cefpodoxima: Espectro similar a Cefixima. 200-400 mg/dia - Intervalo 12 hs. Via oral. Ceftizocima: Actividad frente a anaerobios 100-150 mg/kg/dia - Intervalo 6/8 hs. Endovenosa o intramuscular. Cefoperazona: 100-150 mg/kg/dia - Intervalo 8/12 hs. Endovenosa o intramuscular. Indicaciones a)Sin actividad antipseudomonal
Infecciones intra hospitalarias: urinarias, neumonias. Pacientes ambulatorios con infecciones severas. Meningitis primarias. Sepsis intra hospitalarias
b)Con actividad anti pseudomonal Sepsis intra hospitalarias. Infecciones intra hospitalarias: neumonias en pacientes ventilados o intubados. Neumonias en pacientes fibroquisticos. Efectos adversos Son similares al resto de las cefalosporinas
TIENAMISINAS Es un grupo de antibioticos beta-lactamicos. Quimicamente este grupo se denomina Carbapenems. Imipenem Es el unico antibiotico que se utiliza. Es muy estable frente a beta-lactamasas. Se lo utiliza via endovenosa (infusion lenta, 30 min.) o intra muscular. Niveles utiles en LCR. Se excreta por rinon. Actividad antimicrobiana Es util frente a gram positivos aerobios, gram negativos aerobios, gram positivos anaerobios y enterobacterias. Indicaciones ú Infecciones mixtas. ú Infecciones por organismos multiresistentes. Dosis ú Infecciones de menor gravedad: 500 mg/dia - Intervalo 8hs. Endovenoso o intramuscular. ú Infecciones de moderada gravedad: 500-1000 mg/dia - Intervalo 8/12 hs. Endovenoso. ú Infecciones de severa gravedad: 1000 mg/dia - Intervalo 6/8 hs. Endovenoso Efectos adversos Poco frecuentes y similar a los beta-lactamicos. MONOBACTAM Aztreonam Es un antibiotico beta-lactamico. Resistente a beta-lactamasas, poco toxico y muy caro. Caracteristicas ú Buenas concentraciones por via endovenosa o intramuscular. ú No debe administrarse via oral. ú Se elimina por rinon, por lo tanto ajustar la dosis en pacientes con clearens de creatinina menor a 30 ml/min. Actividad antimicrobiana Bacilos y cocos gram negativo aerobios. Indicaciones Infecciones por gram negativos resistentes a otros antibioticos (neumonias, sepsis, meningitis, etc.) Dosis 2 grs. Cada 6 a 8 hs. Via endovenosa o intramuscular. Efectos adversos Es poco toxico, son infrecuentes las reacciones cruzadas con otros beta-lactamicos. MACROLIDOS Son bacteriostaticos, de baja toxicidad y con pocos efectos alergicos. Comprenden: a) Eritromicina b) Roxitromicina c) Claritromicina d) Espiramicina e) Miocamicina f) Sub-grupo Azalidos: Azitromicina Actividad antimicrobiana Gram positivos: ú Streptococos ú Stafilococos ú Clostridium ú Corynebacterium ú Listeria monocytogenes ú Bacillus Gram negativos: ú Neiseria ú Legionella ú Bordetella ú Campylobacter ú H.Influenzae Varios: ú Chlamydia ú Mycoplasma Indicaciones a) Neumonia atipica b) Alergicos a penicilina c) Uretritis no gonococcicas d) Embarazadas e) Infecciones de la boca f) Profilaxis de cirugia colonica g) Diarrea por campylobacter ERITROMICINA Se administra por via oral o endovenosa. Se elimina por via biliar, no se debe modificar la dosis en insuficiencia renal o hepatica. Indicaciones a) Neumonia atipica b) Uretritis no gonococcica c) Infecciones de la boca d) Diarrea por campylobacter e) Alergicos a la penicilina con: ú Faringitis streptococcicas ú Neumonia neumococcica ú Sifilis ú Impetigo ú Erisipela ú Profilaxis de endocarditis bacteriana ú Profilaxis de fiebre reumatica Efectos adversos ú Gastrointestinales: nauceas, vomitos, diarrea, epigastralgias ú Hepatotoxicidad: vomitos, dolor abdominal, ictericia y fiebre. Estos sintomas desaparecen al suspender el antibiotico. ROXITROMICINA Actividad antimicrobiana similar a la eritromicina, pero se absorbe mejor por via digestiva. Tiene un mayor espectro antimicrobiano a H.Influenzae. Mejor tolerancia. Mayor vida media (se puede utilizar en una sola toma diaria). Baja toxicidad. Indicaciones iguales a la eritromicina. CLARITROMICINA Buena absorcion y tolerancia. Baja toxicidad. Se administra cada 12 hs. MIOCAMICINA Tiene rapida absorcion por via digestiva independiente de los alimentos. El resto de las caracteristicas, similar al anterior. ESPIRAMICINA Se utiliza para el tratamientos de la toxoplasmosis del embarazo y la diarrea por cryptosporidium. La dosis aconsejada es de 2 a 4 grs./dia cada 8 hs. AZITROMICINA Tiene una mejor actividad que la eritromicina frente a H.Influenzae, legionella, y gonococo.
MACROLIDOS DOSIS INTERVALO ELIMINACION Eritromicina 500 mg. 6 hs. Hepatica (80 %) Roxitromicina 150/300 mgrs. 12/24 hs. Hepatica (80 %) Claritromicina 250/500 mgrs. 12 hs. Hepatica (50 %)-renal 30% Azitromicina 500 mgrs. 24 hs. Hepatica (80/90 %)
AMINOGLUCOSIDOS No atraviesan bien las membranas celulares, por lo tanto no se absorben via oral. Tienen baja penetracion en LCR y se eliminan rapidamente por rinon. Comprende: a) Estreptomicina b) Kanamicina c) Gentamicina d) Tobramicina e) Netilmicina f) Amicacina g) Paromomicina h) Neomicina Actividad antibacteriana Son bactericidas con accion fundamentalmente dirigida a basilos gram negativos aerobios. No son utiles contra anaerobios. ú Estreptomicina: TBC y endocarditis. (si se la administra junto a penicilina) ú Kanamicina: Se debe usar solo en pacientes que tienen microorganismos resistentes a la mayoria de los agentes antimicrobianos de uso comun. ú Gentamicina: Infecciones urinarias y sistemicas. ú Tobramicina: igual a la anterior ú Netilmicina: amplio espectro. Util en infecciones graves por enterobacterias y bacilos gram negativos. ú Amicacina: amplio espectro. Fundamentalmente para pseudomona aeruginosa. ú Paromomicina: importante en el tratamiento de la amebiasis intestinal Administracion Via endovenosa diluidos y en forma lenta (30/60 min.). No deben usarse via oral. Los intervalos son prolongados porque tienen efecto post ATB. Tienen baja penetracion en LCR. Eliminacion Se eliminan via renal. Es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Dosis ú Estreptomicina: 15-25 mg/kg/dia - Intervalo 24 hs. Intramuscular. En ninos 20-40 mg/kg/dia ú Kanamicina: 15mg/kg/dia - Intervalo 6/12 hs. Maximo 1,5/dia. En ninos igual dosis. ú Gentamicina: 3-5 mg/kg/dia - Intervalo 8/12 hs. En ninos 2-2,5 mg/kg/dia - Intervalo 8 hs. ú Tobramicina: igual al anterior ú Netilmicina: 4,5 - 6 mg/kg/dia - Intervalo 12/24 hs. En ninos 5,5 - 8 mg/kg/dia - Intervalo 8/12 hs. ú Amicacina: 15 mg/kg/dia - Intervalo 12 /24 hs. En ninos igual dosis ú Paromomicina: 25-35 mg/kg/dia - Intervalo 8hs. Via oral con las comidas duranre 7 dias IMPORTANTE. No administrar en el mismo frasco gentamicina con cefalosporina, heparina, penicilina, y anfotericina-B Indicaciones ú Estreptomicina: Actua en infecciones producidas por Mycobacterium tuberculoso, Brusella, Enterococo, Enterobacterias., Pasteurella, Yersinia. ú Kanamicina: Puede utilizarse por via oral como tratamiento adjunto en coma hepatico. Existen pocas indicaciones para su uso parenteral. ú Gentamicina: se la utiliza a) sola, en infecciones sistemicas por E. Coli y Klebsiella y en infecciones urinarias por basilos gram negativos. b) Asociada a Quinolonas o Beta-lactamicos en endocaditis por estreptococos . c) Asociada a Penicilina o Ampicilina en infecciones por enterococos d) Asociada a Vancomicina o Cefalotina en infecciones por estafilococos ú Tobramicina: similar al anterior ú Netilmicina: util en infecciones graves por enterobacterias y bacilos gram negativos. Puede ser efectiva contra ciertos organismos resistentes a la Gentamicina. ú Amicacina: util en el tratamiento inicial de infecciones graves intrahospitalarias producidas por bacilos gram negativos, donde la resistencia a la Gentamicina y Tobramicina se halla aumentada. Igualmente util en bacilos aerobios gram negativos ú Paromomicina: amebiasis intestinal. Efectos adversos Estos antibioticos tienen un uso limitado debido a la importante toxicidad que producen. Se aconseja control con dosaje plasmatico. a) Ototoxicidad: Dano vestibular. Lo producen la Estreptomicina y la Gentamicina. Dano coclear. Lo producen la Amicacina y la Kanamicina. Ambos. Lo produce la Tobramicina. Efectuar controles audiometricos periodicos en tratamientos prolongados. b) Nefrotoxicidad: Todos estos antibioticos pueden producir unsuficiencia renal, rara vez grave y generalmente reversible. Amicacina, Netilmicina y Estreptomicina son las menos nefrotoxicas. Tratar de no administrar aminoglucosidos junto a otras drogas nefrotoxicas como Vancomicina, Anfotericina-B, Ciclosporina, Cefalotina, etc. c) Bloqueo neuromuscular: cede con la administracion de calcio GLUCOPEPTIDOS Vancomicina Es bactericida. No tiene resistencia cruzada con la Penicilina. Se administra via endovenosa. No se usa via intramuscular porque es muy dolorosa, ni via oral porque no se absorbe. En meningitis alcanza el 15 % de la concentracion serica. Se excreta por via renal. Actividad antimicrobiana ú Cocos gram positivos aerobios y anaerobios: Estreptococos, Estafilococos coagulasa positivo y negativo ú Listeria Monocytogenes ú Neiseria ú Corynebacterium Dosis. Debe administrarse en forma endovenosa lenta (60 min.) 30 - 60 mg/kg/dia - Intervalo 6/12 hs Dosis maxima: 2 grs.. En ninos 10 mgs/kg/dia. Intervalo 6 hs. En diarreas asociadas a Clostridium dificile se administra via oral a razon de 125-500 mgs con intervalo de 6 hs. Indicaciones Se deben emplear en infecciones severas producidas por germenes resistentes a otros antibioticos. ú Infecciones por Stafilococos o Estreptococos en alergicos a Penicilina. ú Diarreas por Clostridium dificile ú Profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes alergicos a Penicilina ú Infecciones por gram positivos resistentes a Penicilina Efectos adversos a) Nefrotoxicidad: aumenta a un 30 % cuando se la administra asociada a un aminoglucosido. b) Ototoxicicidad: aumenta cuando se la asocia a un aminoglucosido produciendo dano del nervio auditivo c) Si se administra rapidamente por via endovenosa puede producir hipotension, fiebre, escalofrios y flevitis. Sindrome del cuello rojo: eritema del torax, cuello y cara por liberacion de histamina. CLORANFENICOL Es un antibiotico derivado del acido dicloroacetico. Tiene accion bateriostatica. Caracteristicas Se absorbe bien por via oral. No se aconseja la via intramuscular ya que las concentraciones alcanzadas imprevisibles. En LCR se observa el 30 al 50 % de la concentracion serica. Requiere ser ajustada la dosis en insuficiencia hepatica. Se elimina por rinon y no requiere ajuste en insuficiencia renal. Indicaciones IMPORTANTE. Debe utilizarse solo en aquellas infecciones en que los beneficios superen los riesgos potenciales de toxicidad hematologica grave. No debe utilizarse en enfermedades sin diagnostico o en aquellas en las que pueda emplearse otro antibiotico. ú Infeccion por Ricketsias: utilizarlo cuando este contraindicad la Tetraciclina. ú Fiebre Tifoidea y Salmonelosis: alternativa para Ampicilina, Cefalosporinas de tercera generacion, Quinolonas y Trimetoprima-Sulfametoxasol. ú Infecciones por anaerobios: su uso se vio disminuido por la aparicion de nuevos ATB. ú Meningitis bacteriana: H.Influenzae, Neumococo, Meningococo. ú Abceso cerebral Dosis: 50-100 mgrs/kg/dia - Intervalos 6 hs. Via endovenosa u oral. Dosis maxima 4 grs/dia. En insuficiencia hepatica 25 mgrs/kg/dia. Efectos adversos a) Hematologicos. El efecto sobre la medula osea puede ser: ú Dosis dependiente: anemia, leucopenia, neutropenia y trombopenia. Cuadros reversibles suspendiendo el ATB. ú Idiosincracia: anemia aplastica poco frecuente pero irreversible. Se deben pedir hemogramas seriados y suspender la droga ante la aparicion de alteraciones hematologicas. b) Sindrome gris:vomitos, distension abdominal, diarrea, hipotonia, hipotermia y color gris en la piel. Puede llegar al shock y muerte c) Gastrointestinales: nauseas, vomitos, etc. d) Neurologicos: neuritis optica TETRACICLINAS Son bacteriostaticas. Se clasifican en tres grupos. a) De accion prolongada: Doxiciclina y Minociclina. Son tetraciclinas de segunda generacion y buena tolerancia b) De accion intermedia: Metaciclina y Demeclociclina c) De accion corta: Oxitetraciclina y Tetraciclina Caracteristica Se absorben y difunden bien en todo los tejidos. Se metabolizan en higado y se eliminan por rinon. Indicaciones a) Absolutas. ú Infecciones por Chlamydia: psitacosis, uretritis, tracoma, enfermedad inflamatoria pelviana. ú Infecciones por Ricketsias: tifus, fiebre Q ú Colera ú Brucelosis: Se utiliza asociada a Rifampicina o Estreptomicina b) Relativas. Son alternativas o de segunda eleccion . ú Infecciones por mordeduras de animales ú Infecciones por Mycoplasma Pneumoniae y Legionella ú Gonococcia y Sifilis ú Actinomicosis ú Infecciones por S.Aureus ú Acne inflamatorio Dosis a) De accion prolongada ú Doxiciclina: 200 mgrs/dia. Intervalo 12 hs. Via oral. Se excreta 90 % por materia fecal. Es la unica que puede administrarse en la insuficiencia renal. Ninos: ver Minociclina ú Minociclina: 200 mgrs/dia - Intervalo 12 hs. Via oral. Se puede utilizar en la insuficiencia hepatica. Ninos: 4-5 mgrs/kg/dia - Intervalo 12 hs. el primer dia, siguiendo con una dosis diaria igual a la mitad de la anterior; en las infecciones graves se continuara con la misma cantidad cada 12 hs. b) De accion intermedia ú Metaciclina y Demeclociclina: 150 mgrs. cada 6 hs. o 300 mgrs. cada 12 hs. Ninos 6 - 12 mgrs/kg/dia- Intervalo 6/12 hs. c) De accion corta ú Tetraciclina y Oxitetraciclina: 1000 - 2000 mgrs/dia.- Intervalo 6 hs. Via oral. Ninos 25-50 mgrs/kg/dia- Intervalo 6/12 hs. Efectos adversos a) Dermatologicos: sobreinfeccion por Candida Fotosensibilidad Hiperesensibilidad b) Gastrointestinales: nauceas, vomitos, diarrea, epigastralgia. c) Hepatotoxicidad: Mas frecuente durante el embarazo o en pacientes con insuficiencia renal o hepatopatia previa. (Se necesitan dosis mayores a 2000 mgrs/dia.) d) Pigmentacion dentaria: (Coloracion marron de los mismos). No administrar en menores de 12 anos. e) Inhibicion del crecimiento oseo: no administrar en embarazadas. CLINDAMICINA Derivado de la Lincomicina. Tiene efecto bacteriostatico . Presenta 3 ventajas significativas con respecto a la Lincomicina ú Mayor actividad antimicrobiana ú Mayor absorcion ú Menor toxicidad Caracteristicas Se absorbe bien por via oral. Se metaboliza en higado y puede acumularse en pacientes con insuficiencia hepatica. Se excreta 10 % por orina. Indicaciones IMPORTANTE: Suspender si produce diarrea ú Infecciones por anaerobios: fundamentalmente B. Fragilis ú Toxoplasmosis ú Paludismo ú En combinacion con un aminoglucosido es util en infecciones resultantes de perforaciones como por ejemplo Peritonitis Actividad antimicrobiana ú Cocos gram positivos aerobios ú Cocos gram positivos anaerobios ú Cocos gram negativos anaerobios ú Bacilos gram positivos anaerobios ú Bacilos gram negativos anaerobios ú Toxoplasma Gondii ú Plasmodium Dosis: 150-450 mgrs via oral. 300-600 mgrs. Intervalo 6/8 hs. via endovenosa Ninos: 10-40 mgrs/kg/dia - Intervalo 6 hs. Efectos adversos ú Dermatologicos: Rash, prurito ú Gastrointestinales: Diarreas. La mayor preocupacion es la colitis pseudomembranosa, esta es producida por el sobredesarrollo del Clostrcidium Dificile. La diarrea puede ser sanguinolenta y acompanarse de fiebre y dolor abdominal. El tratamiento se realiza con Vancomicina FOSFOMICINA Es un ATB no relacionado con otros de uso clinico. Tiene efecto bactericida Caracteristicas Se utiliza via endovenosa o intramuscular. Difunde bien en los tejidos y se elimina por rinon sin metabolizar. Indicaciones ú Infeccion urinaria simple: se puede administrar via oral ú Infecciones stafilococcicas severas: debe asociarse a drogas antiestafilococcicas para evitar la resistencia. Dosis: 100-400 mgrs/kg/dia - Intervalo 8/12 hs. Via endovenosa lenta (30-60 min.). En insuficiencia renal se modifica la dosis basandose en el Clearence de creatinina: ú Cl. de creat.: 40 a 10 ml/min.= 80 a 50 % de la dosis indicada ú Cl. de creat.: menor de 10ml./min = 30 % de la dosis indicada Efectos adversos ú Metabolicos: Hipernatremia, Hipopotasemia,. Sobre todo en pacientes con insuficiencia renal ú Gastrointestinales: No son frecuentes y suelen estar asociados a la administracion endovenosa rapida. BIBLIOGRAFIA - Guia practica sobre antimicrobianos, Dr. Stamboulian D.Funcei. Edicion unica. Bs.As, 1994 Goodman Gilman A. Rall TW, Nies AS y Tylor P.Goodman y Gilman. Las bases farmacologicas de la terapeutica. 8va. Edicion. Edidtorial Medica Panamericana, Mexico, 1991 -Sanford JP y Col. Guide to antimicrobial therapy, USA, 1994 - Mandell GL, Gordon Douglas R (h) y Bennett JE. Enfermedades infecciosas. Principios y practicas. 3a.Edicion. Editorial Medica Panamericana, Bs.As., BREVE REMISION RINITIS ALERGICA - TRATAMIENTO ANTIHISTAMINICO LOCAL Debido a la relevancia que se le esta otorgando a la rinitis alergica, sea por su prevalencia o por su interferencia sobre la calidad de vida, se estan realizando en el mundo estudios multicentricos que son comparativamente coincidentes. Respecto del tratamiento la atencion se esta centrando en la terapia local, sea antihistaminica o corticoterapia inhalatoria. De acuerdo a los ultimos estudios realizados en Suiza y Dinamarca debe considerarse a la rinitis alergica como una enfermedad importante, sobre todo en los ninos, debido a su alta tasa de prevalencia, la cual esta en continuo aumento. Se debe tener en cuenta que los porcentajes de remision espontanea son muy bajos y que existe riesgo de desarrollar sintomas asmaticos. Un trabajo multicentrico danes observo la evolucion de esta enfermedad por un periodo de seis anos comparando 2 grupos de pacientes: a) realizaban inmunoterapia y b) no la realizaban. Las conclusiones fueron las siguientes: en el primer grupo curo un 5% de los pacientes, mejoro el 58%, no presento cambios 30% y empeoro el 7% de los mismos. En el segundo grupo curo el 2 %, mejoro el 38%, no presento cambios el 42 % y empeoro el 18%. Por otra parte, se comprobo en EE.UU durante un periodo de seguimiento de cuatro anos, que la remision global de la rinitis fue del 10 % para los varones y del 5% para las mujeres, sin que influyera sobre la misma la presencia concomitante de asma y teniendo en cuenta que el 20% de los pacientes con rinitis polinica no tratada evolucionaron a asma estacional. En Alemania se dedicaron a estudiar la influencia de la rinitis sobre la calidad de vida de los pacientes. Comprobaron que los problemas principales que esta les ocasionaba se centraban sobre actividades de la vida diaria, sociales, emocionales, y el sueno. En muchos casos su calidad de vida estaba tan disminuida como en pacientes con cancer, pero recuperaba los niveles normales luego de dos semanas de tratamiento. Ya no se discute que la rinitis alergica es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por el infiltrado celular, fundamentalmente leucocitos y mastocitos. Cuando estos ultimos son activados por el alergeno especifico liberan mediadores que producen cambios sintomaticos inmediatos. Entre las celulas que conforman el infiltrado inflamatorio, los eocinofilos son fundamentales en las reacciones alergicas, sobre todo por el dano a las mucosas, ya que liberan proteinas basicas capaces de provocar la descamacion tipica de los epitelios. Se demostro que tanto en la mucosa nasal como conjuntival de las personas sanas no se encuentra expresada la molecula ICAM-1, en tanto que si la expresan los alergicos, luego de ser expuestos natural o exaperimentalmente al alergeno especifico. En distintos paises estudiaron los efectos de la Azelastina aplicada en forma de spray nasal en pacientes con rinitis alergica. En el realizado en Italia, en la Universidad de Genova, se demostro que la droga es un antagonista de la histamina en los receptores H1 y que ademas inhibe su liberacion por parte de los mastocitos. Tambien actua previniendo la activacion de celulas inflamatorias y por ende inhibe la sintesis o liberacion de distintos mediadores como leucotrienos, estearasa-TAME, anion superoxido, radicales libres y PAF. Particularmente inhibe la produccion de leucotrienos LTC 4 y LTCD 4 y la via de la 5 - lipoxigenasa del metabolismo del acido araquidonico, sin afectar la via de la cicloxigenasa, ya que no se ven disminuidos los niveles de PGD 2. Las conclusiones de este trabajo fueron las siguientes: la Azelastina disminuye los sintomas ocasionados por la respuesta nasal inmediata debido a su accion antihistaminica y su capacidad para inhibir la liberacion de otros mediadores. Su accion sobre la respuesta nasal tardia se deberia a su capacidad para disminuir la expresion del ICAM-1 sobre las celulas epiteliales en la fase precoz, ya que si esta se expresa menos, la adhesion de celulas inflamatorias tambien sera menor. Esta disminusion en la expresion del ICAM-1 se produce por distintos mecanismos: a) actuando en forma directa sobre las celulas epiteliales b) actuando sobre los mastocitos disminuyendo la liberacion de factores solubles que estimulan la expresion del ICAM-1 . En la Universidad de Siena, Italia, se realizo el estudio de la accion de la Azelastina sobre el transporte mucociliar, importante mecanismo nasal inespecifico de defensa. La importancia de este trabajo fue la de determinar los efectos secundarios locales debidos a la administracion local de la droga. Se lo realizo estudiando el tiempo de transporte mucociliar (TMC) en un grupo de pacientes sanos y en otro con rinopatia alergica. Se midio el TMC a ambos grupos antes de comenzar el tratamiento (T0 ) y luego de la 1era., 2da.,3era. y 4ta. Semanas de comenzado (T1-T1-T3-T4 ). El TMC se midio utilizando una mezcla de carbon y sacarina al 35 %. El numero de pacientes con el TMC bloqueado ( tiempos mayores de 30 min) disminuyo de 120 en T 0 (24,3%) a 21 en elT4 (4,3% ). No se observaron cambios en los valores normales del TMC en los pacientes sanos del grupo control. De estos resultados se infiere: a)la reduccion del TMC confirma la eficacia del farmaco. Su mejoria se debe a su accion anti H1, y antinflamatoria, que al reducir el edema restaura las condiciones normales de ventilacion, indispensables para el buen funcionamiento mucociliar de limpieza. b)se descarto la existencia de efectos toxicos sobre la mucosa nasal ya que el TMC mejoro hasta valores normales en un 60 % de los pacientes c)Se descartaron efectos citotoxicos y/o sobre las caracteristicas reologicas del moco, ya que en el grupo sano control no se produjeron variaciones del TMC. En Francia se estudio la accion de la Azelastina en ninos observandose que sus beneficios son extensibles a los pacientes en edad pediatrica.
CONCLUSIONES
Los antihistaminicos son los farmacos de primera eleccion en el control de la rinitis alergica, ya que la histamina es el mediador mas importante liberado por mastocitos y basofilos, y es la responsable de los sintomas predominantes. La actividad de Azelastina es selectiva para los receptores H1, por lo que el riesgo que presenten efectos secundarios colinergicos o beta-adrenergicos es practicamente despreciable. Los efectos secundarios mas frecuentes la irritacion local en la zona de aplicacion (4.2%) y sabor amargo (3%) debido a una incorrecta tecnica de aplicacion. No se observo somnolencia, sedacion, interacciones medicamentosas, reacciones por sobredosificacion ni fenomenos de dependencia ni rebote.
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Flora Normal
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FLORA BACTERIANA NORMAL
PIEL: Predomina cocos gram +, bacilos gram +, bacilos gram -, hongos.
Staf. Epidermidis ++++
Staf. Aureus ++
Strep. Piogenes +
Corinebacterium sp ++++
Corinebacterium acnes ++++
Peptococos +
Enterobacterias +-
Levaduras: cándida ++
Pithirosporum ovale ++
NARIZ: cocos gram +, cocos gram -, bacilos pequeños.
Staf. Epidermidis +++
Staf. Aureus +
Neiseria sp + menigitidis
Strep. Neumoniae +
Strep. Piogenes +
Haemofilus +
BOCA / OROFARINGE: predominio de anaerobios cocos gram +, bacilos gram +, cocos gram -, bacilos gram -.
Strep. Sp ++++
Strep. Neumoniae ++
Strep. Piogenes +
Strep. Salivarius ++++
Veillonela ++++
Bacteroides sp ++
Fusobacterias +++
Staf. Epidermidis +++
Treponema sp +++
Lactobacilo sp ++
Neiseria meningitidis sp ++
Haemofilus +
Peptococos +
Staf. Aureus +
Enterobacterias +-
Levaduras ++, H. Simple + , virus
OIDO EXTERNO: cocos gram +, bacilos gram ?
Staf. Epidermidis ++++
Speudomona sp +
Strep. Neumoniae +-
Enterobacterias +
Haemofilus +
CONJUNTIVAS: cocos gram + -, bacilos gram - .
Staf. Epidermidis ++++
Haemofilus +
Staf. Aureus +
Neiseria +-
Noraxela +-
Streptococo B hemolítico del grupo A +-
INTESTINO DELGADO:
Lactobacilus sp +++
Micobacterias sp ++
Enterobacterias ++
Anaerobios +++
Bacteroides sp ++
Clostridium sp ++
INTESTINO GRUESO: anaerobios 90%.
Bacteroides ++++
Fusobacterias ++++
Peptococo ++++
Peptoestreptococos ++++
Enterobacterias : E. Coli ++++, Klebsiella +++, Proteus +++
Enterococo +++
Lactobacilus +++
Clostridium P. +++
Strep. del grupo B. +-
Pseudomona sp +-
Acinobacterias +
Stafilococo sp +
Actinomices +
Treponema sp +-
Levaduras +
Adenovirus +
Salmonella
VAGINA: bacilos gram -, anaerobios.
Micoplasma varralitium +-
b. doderlein ++++
Lactobacilus ++++
Peptococo ++
Clostridium ++
Difteroides ++
Veionella +
Neiseria sp +-
Actinomices +
Levaduras +
Treponemas +
Bacteroides
VIAS URINARIAS: es estéril por la uretra se infecta de E. Coli y de enterobacterias.
CLASIFICACION BACTERIANA
Cocos gram +: Staf. Aureus, Strep. Viridans, Strep. fecalis o enterococo, Strep. B hemolítico del grupo A, Strep. B hemolítico del grupo B, peptococos, peptoestreptococos.
Cocos gram -: Neiseria Gonorreae, Neiseria Meningitidis.
Bacilos gram +: bacillus antracis, clostridium perfirgens, clostridium dificile, corinebacterium diftereae, listeria monocitogenes.
Bacilos gram -: acinetobacter, bacteroides fragilis, brucella, campilobacter, E. Coli, fusobacterias, Haemofilus influenzae, klebsiella, proteus, providencia, serratia, salmonella, shiguela, seudomona, legionella, enterobacter.
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